2. Палата больницы

16 июня Женю переводили из реанимации в профильную палату отделения нейрохирургии. Её везли на инвалидной коляске, и этот первый контакт с реальностью за пределами реанимационного бокса выглядел пугающе: правая нога находилась в состоянии постоянного, непрерывного нервного тика, а правая рука была намертво зажата сильнейшим спазмом. Женя была истощена — всё время в коме её кормили исключительно через назальный зонд. Тот факт, что правые конечности находились в выраженном мышечном тонусе (спастике), парадоксально являлся хорошим прогностическим маркером. Это свидетельствовало о наличии пирамидного ответа: глубинные проводящие структуры головного мозга и стволовые центры не были повреждены, что исключало необратимый тотальный паралич (вялую плегию). Тем не менее, корковые центры управления движениями в левом полушарии пострадали критически — оперирующий нейрохирург говорил, что лично удалял детрит (некротизированные, погибшие ткани мозга). Это означало, что базовые «провода» внутри мозга уцелели, но управляющий пульт на поверхности коры был частично уничтожен, и системе требовалась полная перестройка через нейропластичность.

У Жени была повреждена левая часть мозга, которая отвечает за правую руку и ногу. У человека левое полушарие отвечает за правую сторону, а правое полушарие за левую сторону. Также была повреждена зона, отвечающая за речь, так называемая зона Брока, расположенная как раз в левом полушарии.

Поскольку во время второй экстренной операции была произведена обширная декомпрессия, у Жени отсутствовала значительная часть черепной кости. Хирурги намеренно сформировали так называемое декомпрессионное костное окно. Это было единственным способом спасти её жизнь: критический послеоперационный отек головного мозга был настолько сильным, что внутри замкнутой черепной коробки мозг неминуемо раздавил бы сам себя, полностью перекрыв кровоток и приведя к тотальному отмиранию тканей. Отсутствие кости позволило отекшим тканям мозга временно выпирать наружу, не испытывая смертельного сдавливания. Обратной стороной этого спасения стала абсолютная уязвимость левой стороны головы — эта зона была лишена естественной костной защиты и требовала от нас предельной бытовой осторожности.

Звуки она никакие не произносила первый день, на шее оставалось отверстие от трахеостомы — через нее к дыхательному горлу Жени подключали аппарат ИВЛ. Сама дырочка на коже затянулась быстро, буквально за 5 дней. Но это было лишь поверхностное заживление. Глубокая рана затронула много слоёв тканей — от кожи и мышц до самой трахеи. Заживая, эти внутренние слои сложным образом спаялись между собой, образовав глубокий, плотный рубец, который ещё очень долго напоминал о себе и стягивал шею.

Если говорить об умственном состоянии Жени, то она полностью сохранила свою личность, она помнила всех, кого знала раньше, помнила всю свою прошлую жизнь. Она не помнила день падения и 3-5 дней до него. Складывалось ощущение, что она просто немного не в себе вследствие послеоперационного периода, но это было совсем не так. Часть ее мозга была оглушена отеком, и поэтому какие-то функции были просто выключены. Она потеряла способность читать, писать или печатать текст, узнавать буквы, узнавать изображения на картинках. Первую неделю после реанимации у нее был детский взгляд, и она была довольно спокойна для девушки ее положения. По поводу спокойствия я рано обрадовался: видимо, это было вызвано все тем же оглушением некоторых участков мозга. После реанимации припухлость была довольно большая. Через неделю отек мозга стал понемногу спадать, это было видно внешне. По мере того как отек спадал, она начинала все больше приходить в себя. Уменьшалась спастика, и понемногу стала появляться чувствительность руки и ноги, и вместе с этим они все больше начинали болеть. На этом пути долгого восстановления вначале пришла боль, и в последующем боль сопровождала Женю. Многие врачи говорили, что путь ее восстановления лежит через боль. Кто-то сказал: есть два вида боли — та, которая лечит, и та, которая калечит. Это была боль, которая лечит.

Спустя четыре дня после перевода в палату сестры Жени нашли опытную сиделку Марию. По отзывам пациентов, она профессионально совмещала уход с элементами ранней реабилитации: проводила регулярный массаж, пассивную гимнастику конечностей и поэтапную вертикализацию — сначала присаживала Женю на кровати, а затем начала аккуратно ставить её на ноги. Эти действия сыграли колоссальную роль в её восстановлении. Своевременные пассивные движения и вертикализация спасли суставы Жени от развития стойких, необратимых контрактур. Без этого суставные сумки и связки из-за неподвижности стремительно фибротизируются (буквально «закоксовываются»), и исправить такую жесткую механическую блокировку суставов в дальнейшем было бы возможно исключительно путем сложного хирургического вмешательства.

Первый день Женя совсем не говорила, потом она начала изъясняться звуками «на-на-на-на». Она говорила предложения, где все слова заменялись на «на-на-на», при этом интонация в голосе сохранялась как раньше, и иногда можно было по интонации понять, что она имеет в виду. Она не сопровождала речь жестами — видимо, на тот момент она просто не могла жестикулировать даже здоровой рукой, мозг не был способен на это.

Как ранее отмечалось, поскольку было повреждено левое полушарие, то пострадала в основном правая часть тела. Это коснулось не только руки и ноги. Правая часть лица частично потеряла чувствительность. Также чувствительность потеряла почти вся правая часть тела. При переводе в отделение руку и ногу она не чувствовала совсем. Первые 4 дня после реанимации рука была в жёсткой спастике, нога в чуть меньшей степени, чем рука, но тоже в спастике.

Ещё когда Женя была в реанимации, родственники позаботились о покупке специального динамического антипролежневого матраса с компрессором. Это сыграло существенную роль. Матрас помог абсолютно — за всё время у Жени не было пролежней вообще. Более того, в дальнейшем этот матрас позволял ей чувствовать себя комфортно на любой кровати, будь то в больнице, дома или в реабилитационных центрах. Любой другой матрас казался ей жестким и через пару часов лежания вызывал ломоту и боль в мышцах и суставах. Антипролежневый матрас позволял этого избежать.

Что представляет из себя антипролежневый матрас? Это надувной матрас, разделенный на множество воздушных ячеек, к которому подключен автоматический компрессор. Насос постоянно, каждые несколько минут, по очереди накачивает одни ячейки и спускает другие. За счет этого точки давления под телом лежачего больного все время меняются. Кровь в мягких тканях не застаивается, кожа не сдавливается часами на одном месте, и это полностью защищает человека от омертвения тканей (пролежней).

Также отдельно нужно сказать о бинтовании ног эластичным бинтом или надевании компрессионных чулков. Это необходимо делать для лежачих больных для исключения риска возникновения тромбов, которые могут привести к смерти. Известны случаи, когда люди умирали через несколько месяцев из-за оторвавшегося в ноге тромба, который сформировался вследствие долгого отсутствия необходимой нагрузки на ноги у лежачих больных.

Почему неподвижность ног может убить? В здоровом теле кровь по венам вверх к сердцу гонят наши мышцы, когда мы ходим — это работает как естественный мышечный насос. Но как только человек оказывается прикован к постели, этот насос полностью замирает. Кровь в ногах начинает течь очень медленно, застаивается в венах, густеет и превращается в плотные сгустки — тромбы. Опасность в том, что сам тромб в ноге может никак не болеть. Но когда больного начинают двигать или сажать, этот сгусток может оторваться, с током крови долететь до сердца и намертво закупорить легочную артерию, что вызывает мгновенную смерть.

Компрессионные чулки или эластичные бинты работают как внешние, искусственные мышцы. Они плотно сдавливают ноги снаружи, сужают растянутые вены и заставляют кровь бежать вверх с правильной, высокой скоростью. В движущемся потоке крови тромб просто физически не успевает сформироваться. Бинтование — это не прихоть врачей, а глухой механический щит против внезапной катастрофы.

Первые 4 дня мы использовали эластичные бинты для защиты ног, но они постоянно соскальзывали, давали неравномерное давление, и часто не удавалось с первого раза намотать их правильно. С бинтами легко ошибиться: если натянуть слабо — эффекта не будет, если перетянуть — ноги начинают синеть из-за перекрытия кровотока. Кроме того, при наматывании бинтов нужно строго соблюдать правило градуированной компрессии: распределять давление так, чтобы у щиколотки оно было максимальным (100%), а выше, ближе к колену и бедру, плавно уменьшалось. На глаз сделать это крайне тяжело.

Компрессионные чулки изначально фабрично рассчитаны так, чтобы давление распределялось ровно в той степени, в какой нужно. Поначалу их было физически тяжело надевать на неподвижные ноги, но потом мы приноровились.

Выбор и замер компрессионных чулок

Для правильного выбора компрессионных чулок необходимо знать два параметра:

• Класс компрессии — его определяет исключительно лечащий врач (невролог или хирург). В нашем случае это был второй класс компрессии (23–32 мм рт. ст.).
• Анатомические замеры ноги — чулки покупаются строго по размерной сетке бренда. Замеры нужно снимать утром, прямо в постели, пока ноги не отекли, используя обычную сантиметровую ленту.

Необходимо измерить обхват ноги в четырех ключевых точках:

• Точка А (Лодыжка) — самый узкий участок ноги чуть выше косточки. Это главная точка, здесь компрессия максимальна.
• Точка B (Голень) — самый широкий участок икроножной мышцы.
• Точка C (Под коленом) — обхват голени на два пальца ниже коленного сустава.
• Точка D (Бедро) — обхват бедра на 5 см ниже промежности (для чулок до паха).

Также измеряется длина ноги от пятки до паха, но в нашем случае в магазине этого не потребовали.

При переводе в палату с Женей было необходимо находиться рядом постоянно, поскольку она совсем не могла вставать, самостоятельно кушать, и половина тела была выведена из строя. Все это делала сиделка. Она кормила Женю, делала ей ежедневный массаж руки и ноги, постоянно присматривала за ней.

Из-за поврежденного левого полушария Женя большую часть времени проводила лежа на правом боку. Это было нехорошо, поскольку могло сформировать контрактуру в ноге, в тазобедренном суставе, в руке, в плечевом суставе. Несмотря на то, что руку и ногу Женя не чувствовала, ложиться хотя бы на спину ей было больно, болели все суставы и мышцы. А переворачиваться на левый бок было ещё болезненнее, плюс ещё и опасно, поскольку категорически нельзя было ложиться на прооперированную часть головы. Ежедневно сиделка старалась укладывать Женю на спину, хотя бы на время массажа. Несколько раз пыталась переворачивать её на левый бок, а точнее на полубок. Голова при этом лежала на затылке.

Присаживание

Уже на 4 день после реанимации Женю стали присаживать. Первые дни это давалось ей невероятно тяжело. Она могла сидеть только с опорой на подушки со всех сторон, заваливалась на бок, поскольку с одной стороны мышцы корпуса были ослаблены, а с другой и вовсе не работали. Пара минут такого сидения потребляло все её силы. В процессе присаживания ее нужно было поднять и немного развернуть, чтобы ноги оказались свешенными с кровати. Любое ее перемещение в те дни приносило ей большую боль. И эта боль тоже отнимала очень много сил, и эта боль ее лечила, но с каждым днем время, которое она могла провести сидя, все больше увеличивалось. Через полторы недели это время уже увеличилось до получаса.

На 6–7 день после перевода Женю начали впервые усаживать в инвалидную коляску и по нескольку минут возить по коридорам отделения. Эти короткие прогулки дали мощный толчок к восстановлению. Несмотря на то, что большая часть уцелевших клеток мозга после тяжелейших операций была оглушена колоссальным отеком, мозг все равно искал пути для реанимации систем. Ему активно помогали и природная нейропластичность, и серьезная медикаментозная поддержка (о препаратах я расскажу отдельно). Даже такие короткие поездки в кресле работали как комплексный тренажер. Смена обстановки, новые лица медперсонала и динамически меняющаяся перед глазами картинка заставляли оглушенный мозг обрабатывать потоки новой информации, стимулируя умственное восстановление. А инерция движения, небольшая тряска корпуса и неизбежные толчки от колес коляски при передвижении по линолеуму создавали осевые микродвижения в застоявшихся суставах Жени. Изменение гравитационного положения тела заставляло суставы выделять необходимую смазку, спасая их от высыхания, а также разгоняло застоявшуюся кровь, помогая компрессионным чулкам защищать глубокие вены от тромбов.

Вертикализация

Примерно через 2 недели после перевода в палаты начались попытки ставить Женю на ноги (вертикализировать). Процесс был очень болезненным и тогда казался безнадежным. Ее левая нога была сильно ослаблена, а правая и вовсе не работала. К началу четвертой недели она могла привставать на левую (здоровую) ногу, но при этом все еще не могла ходить или опираться на правую ногу.

Все эти попытки вертикализации на тот момент не привели ее к тому, чтобы она начала ходить, но они сделали очень важную вещь — они спасли ее суставы от серьезных контрактур, для исправления которых обычно прибегают к операционному вмешательству.

Перемены настроения

Примерно на 15-й день после перевода в палату начались резкие перемены настроения. Один день Женя могла сильно злиться, другой день — смеяться, а на следующий день — безутешно плакать без видимой причины.

Это было связано с тем, что к третьей неделе после операции самый тяжелый отек мозга начал понемногу спадать, и участки, которые отвечают за эмоции, стали выходить из заторможенного состояния. Но поскольку кора левого полушария пострадала из-за удаления детрита, мозг просто не мог нормально и плавно регулировать эти чувства. Психика Жени оказалась в состоянии оголенного провода. По факту это было признаком того, что мозг Жени просто начал оживать после комы и заново учился выдавать хоть какие-то психические реакции, пусть пока и в виде таких диких качелей. Процесс ежедневных перемен настроения в своей острой форме занял около трех недель. Потом настроение стало нормализоваться и ещё через три недели стабилизировалось.

Два шага вперед, один назад

Ежедневно Женя все больше приходила в себя, но процесс восстановления не был быстрым и не был линейным. Как я уже писал выше, поначалу она не чувствовала правую руку и ногу. Процесс восстановления чувствительности был непостоянным. Чувствительность то появлялась, то пропадала. В какие-то дни Женя очень хорошо чувствовала прикосновения, а в какие-то дни чувствительность притуплялась. Такая схема восстановления касалась абсолютно всех областей (рука, нога, речь), и в последующем весь процесс восстановления шёл таким образом — какой-то день без изменений, потом происходило улучшение, после небольшое ухудшение, потом снова без изменений, и так по кругу. В целом этот процесс можно описать как «Два шага вперед, один шаг назад».